安岳县龙台镇中心卫生院

2022年10月病历文书专项质量检查通报

       根据医务科年度工作计划，及《安岳县第四人民医院关于病历文书专项质量检查及奖惩的通知》（安四医发[2020]37号文件）的要求，医务科对2022年10月的病历文书，进行了专项检查，现将抽查结果及抽查发现的问题报告如下：

       一、检查范围

       在床病历书写及时性、在床运行病历书写规范性、归档病历规范性、日常归档缺陷及合理性，输血病历、危急值病例、手术麻醉专项督查等。

       二、检查标准

       （一）安四医发[2021]45号—关于印发《病历书写基本规范》等标准的通知标准

       （二）安四医发[2020]37号—关于病历文书专项质量检查及奖惩的通知标准

       （三）安四医发[2019]75号—关于进一步加强病历质量管理的通知标准

       （四）安四医发[2019]68号—关于进一步加强危急值管理的通知标准

       三、检查科室

       病历文书专项检查，主要涉及内科、外科、儿科、妇产科，五官科，中医理疗科。

       四、检查方式

       除在床病历书写及时性、危急值、输血专项检查为普查，其余均为抽查。

        五、频率和主要内容

       （一）在床病历书写及时性：每周检查一次。普查两日前一天入院的所有病历，主要检查内容为首次病程记录是否书写并签字、入院记录是否书写并签字、医保入院审核单是否完成及签字、入院首次沟通是否完成并签字。病重病危及一级护理病历及时打印，未打印认定为无。

       （二）在床运行病历书写规范性：每月检查一次，每名管床医生抽查一份在床病历。

       （三）归档病历书写规范性：每月每名管床医生抽查二份归档病历。

       （四）日常出院病历监管书写规范性：原则上每月每位管床医生不少于1份病历。

       （五）危急值病历管理：每月检查一次，普查。

       （六）输血病历管理：每月检查一次，普查。

       （七）手术麻醉管理：每月每位手术医师抽查1份。

       （八）检验检查申请单审核：每月抽查3日住院患者检验检查申请单进行规范性检查。

       六、病历医疗文书质控及专项质量检查标准见（安四医发[2021]45号文件等）

       七、医疗文书质控检查结果

       （一）归档病历书写规范性

       本月共检查了 23份已归档病历，甲级病历13份，甲级病案率为56%，乙级病历4份，丙级病历6份。详见下图：

       （二）在床病历规范性

       本月共检查了21份在床运行病历，合规完成15份，完成率72%。详见下图：

       （三）在床病历书写及时性

       本月共抽查了81份，规范完成69份，完成率86%。

       （四）日常出院病历监管

       本月对23份出院病历进行日常监管，合规18份，完成率79%。

       （五）检验检查申请单审核

       本月对共227份检验检查申请单进行规范性检查，包括申请单字迹是否清晰、填写项目是否齐全、病史诊断是否有相关逻辑性、申请单检查部位要求是否明确、是否存在大范围超适应症检查、有无疾病诊断等方面进行了检查。规范合理 118份，合规率96%。

       （六）专项：输血病历管理

       本月共检查20次输血病历，终末评价份为20次用血合理，规范率100%。

       （七）专项：危急值病历管理

       本月抽查了19次，内科16次、外科 3次、儿科0 次、妇产科0次危急值。合规17 次，合规率91 %；

       （八）专项：手术麻醉管理

       本月共抽查了10例手术病例，其中急诊手术2例；合规6份；合规率60%。

       （九）存在的缺陷

       本月存在的缺陷如下：

       （一）、病历医疗文书质控

       1.重要的停、改、增医嘱无相关记录：停心电监护（有）、停保留导尿（有）、停改增中医理疗（无）、停改病危、病重（无）、停改增抗生素使用（有）；停改增医保管控药物使用（有）；

       2.重要的临时医嘱无相关记录（无）；

       3.抢救记录缺失或不及时（无）；

       4.无指征、无理由说明、超医保范围使用医保管控药物 如：奥美、泮托拉唑（无）、复方甘草酸苷（无）、还原性谷胱甘肽（无）、阿法骨化醇（无）、门冬钾镁（无）、奥扎格雷（无）、白眉毒蛇血凝酶（无）、甲钴胺（无）、腺苷钴胺（无）、银杏叶提取物（有）、七叶皂苷钠（无）、奥曲肽（无）、生长抑素（无）、哌拉西林（无）、头孢哌酮舒巴坦（有）、奥司他韦（无）、重组人干扰素a-2a(2b)（有）、胞（二）磷胆碱（无）、多索茶碱（无）、溴己新（有）、氨溴索（有）、清开灵（无）、生脉注射液（无）、血栓通（无）、舒血宁（无）、依达拉奉右莰醇（无）；乙酰谷酰胺（有）；银杏内酯（有）；倍他司汀（有）；

       5.联合使用抗菌素无相关记录（有）；

       6.超适应症（无指征）检查（有）；

       7.不合理重复检查（无）；

       8.不合理组合检查（无）；

       9.特殊检查未签署知情同意书（无）；输血未签署知情同意书（无）；手术未签署知情同意书（无）；特殊技术操作未签署知情同意书（无）；院外带药：药物输注未签署知情同意书（有）；院外带药：特殊用药无诊断支撑（有）；

       10.不合理使用高值耗材（无）；

       11.首页诊断漏诊（有）；首页血型不合（无）；首页损伤、中毒疾病未写相关损伤中毒原因（无）；首页手术名称漏填（有）；

       12.入院主诉与首程主诉不一致（无）；主诉不合理（无）；入院主诉与主要诊断不适应（有）；入院待诊，出院诊断明确，未进行修正诊断（有）；入院现病史记录不全面（有）；入院既往史中无预防接种史或疫情相关记录（无）；入院时无核酸或抗原检测阴性结果（有）；入院后核酸检测结果未录入（有）；

       13.出院记录：出院医嘱无出院带药情况（有）；出院记录的诊疗经过中未描述完善的重要的相关检查结果（有）；出院时情况没有病情转归的终末评价（无）；末次病程中生命体征不规范（有）；排除拟诊诊断无相关记录（无）；

       14.首次首程缺既往史（儿科除特殊既往史外）（无）；首程的诊疗计划中完善相关检查无明细（有）；首程诊疗计划中无等级护理或饮食要求（有）；诊疗计划病情评估与医嘱不一致（无）；诊疗计划用药与医嘱不一致（无）；首程初步诊断数个合并不规范书写（无）；诊断依据不规范或不充分（有）；用药5要素缺项（有）；

       15.病程中的辅助检查包括重要的阴性性结果未录入分析（有）；病程中检查新增异常结果未添加诊断及诊疗措施（有）；末次病程记录生命体征不规范（有）；缺查房（无）、缺日程（有）；上级医师查房后无小病程（有）；术后3日无标识病程（有）；

       16.请理疗科会诊无医嘱（无）；理疗科会诊后无相关处理记录（有）；待诊诊断在住院3天以上未明确诊断未请会诊及理由记录（无）；

       17.特殊诊疗技术操作无相关记录（无）；

       18.两病管理的饮食要求不合理（有）；两病管理无日常监测（有）；两病管理日常监测后无记录（有）；

       19.疫情患者无疫情报告记录（有）；

       20.院感中有留置尿管没有勾选尿道插管的院感高危因素（无）；院感中有使用激素没有勾选激素使用（无）；

       21.用120转院的患者无相关记录（无）；非120接走的转院患者未签署自动出院责任书（无）；

       22.患者及其家属拒绝检查，在医患沟通或病程中无体现（无）；

       23.病历中出现错别字（有）；病历中出现明显复制（有）；

       24.本月对227份检验检查申请单规范合理性：申请单字迹不清晰，潦草（无）；申请单填写项目不齐全（有）；申请单病史体征与诊断缺乏相关逻辑性（无）；申请单检查要求、部位不明确（无）；存在大范围、超适应症检查（无）；申请单无临床诊断（无）；申请单无症状与体征描述或无临床记录或无简要病史（有）；

       25.高值耗材使用不规范、不合理、无审批（无）；高值耗材使用无效果评价（无）；

       （二）、专项质量检查

       26.在床及时病历：入院记录医师未签字（有），入院记录患方未签字（有），入院记录尚未及时完成（无）；首程医师未签字（无），首程尚未及时完成（无）；医患沟通医师未签字（有），沟通患者未签字（有），医患沟通尚未及时完成（无）；医保身份核查医师未签字（无），医保身份核查患方未签字（有），医保身份核查尚未及时完成（有）；

       27.输血管理，输血信息相关：无合血记录（无）；无输血前核对（无）；无输血开始时间（无）；无输血血袋号（无）；无血型单位量（无）；无输血结束时间（无）；无输血记录表单（无）；无输血回执单（无）；

       28.输血管理，输血后信息相关：输血反应情况无记录（无；输血后无及时复查并记录（无）；输血后无效果评价（无）；

       29.危急值管理：危急值无分析沟通（有）；

       30.危急值管理；危急值无处置记录（无）；

       31.危急值管理：危急值应查而未查（无）；

       32.危急值管理；危急值无接收记录（有）；或不规范（有）；

       33.手术麻醉管理：

无术前知情

无

无风险评估

无

无手术审批

无

无术前检查

无

无术前小结

无

无麻醉知情

无

无术前讨论

有

无术前标识

无

无手术通知

无

无安全核查

无

无手术记录

无

无术后医嘱

无

无术后查房

无

无术后病程

无

无术后麻访

无

缺3天标识

有

       本月检查10份手术病历，存在问题未部分病历无术前讨论，术后3天标识记录不全；

       八、改进要求及重点注意事项

       针对本月的病历医疗文书质控及专项检查等所发现的问题，请各科室及所有医务人员在下月的工作中，积极改进上述问题，重点注意事项如下：

       （一）首次病程的诊疗计划中，治疗计划需规范，应当对主要拟检查及主要拟用药进行记录；主要用药记录应当包含五要素，五要素是指药名+剂量+用法+频次+作用，医保管控用药需说明其理由；所有的检查、治疗、用药要有医嘱支撑，并要体现其合理性。所有的用药、检查、治疗要体现出依据和诊断支撑；

       （二）上级医师查房记录，应当符合医院规范，上级医师在查房时，至少应该对病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、检查治疗、沟通、预后等方面进行指导；查房后当天应有小病程，查房记录不能替代病程。住院第二周之后，每周至少有一次上级医师查房记录，超30天（超长）的病历需申请审批超长住院的理由以及及时书写阶段小结。

       （三）病程记录应该详细记录病员的病情变化，特别是主要诊疗医嘱的停、改、增需在病程中详细记录，需进一步完善的辅助检查项及理由的书写规范性，检验检查结果回示分析处理，及时完成危急值管理相关；输血病历注意血袋号的准确记录。

       （四）出院记录的诊疗经过，应当如实并详细记录患者的住院全过程的病情以及检查、治疗、转归的变化。主要的病情变化、主要的检查结果、主要的治疗手段及措施应当进行描述，并且对出院是否带药进行记录。出院时情况需对患者疾病的转归作出明确的终末评价（治愈、好转、未愈等）。

       （五）在手术病例中手术麻醉医师均为依法取得执业资格并取得医院授权的医师，无越权行为；术前准备充分，术前知情沟通充分并全面，手术风险评估和安全核查要符合医疗的要求，术前要麻醉医师访视和主刀医师查房，术前小结、术前讨论要充分体现意见；术后医嘱、主刀医师术后查房、麻醉访视和风险防范等符合医疗规范，术后3天病程标识需完整等；手术记录中主刀医师为非此患者的管床医师时，书写完手术记录时及时由主刀医师审核并签名。

       （六）输血专项管理中注意输血指征评价；及时完成输血记录表，输血后及时复查血常规并进行输血疗效评价。危急值在病程中及时完成接危急值处理分析记录，及时与患者家沟通，拟定诊疗方案；如在首程时段中体现出危急值，并在诊断依据中有体现，在诊疗计划中有处理方案，可不再单列写接本次危急值处理记录。但注意与患者及家属沟通要体现在病程中或医患沟通中。单列书写危急值处理记录应包括什么时间接什么科室的什么危急值，立即查看患者，患者的基本情况和表现特征，家属沟通，处理方案，注意事项等；

       （七）全面签署授权委托书，在患者入院后及时签署授权委托书，特别是病重病危、手术、输血的患者，被委托人应在1名以上，并作好签字（纳印）；病历中不能出现非被委托人或不具备完全民事能力签的无效签字；增加被委托人时及时添加被委托人签字。杜绝只有被委托人签字而无委托人签字现象。委托人不具备完全民事的患者，其委托书在委托人处需注明。

       （八）加强手术，麻醉，输血患者委托书、知情同意书管理，并有效签字。坚决杜绝仿签或代签。

       （九）加强管理是否有过度使用药品、定向使用药品、违规或无正当理由使用高价药品、抗菌药物、激素、中药配方颗粒、破壁饮片等重点管控药品行为以及超适应症检查、违规重复检查、不合理组合检查。

       （十）住院患者院前核酸检测、陪护核酸检测、住院期间核酸检测应积极完成；传染病疫情报告要及时，加强新冠疫情防控。大力开展政策宣传，人人守则，合力抗疫。